一、前言
實證醫學（Evidence-based Medicine），又稱為循證醫學，是20世紀90年代初發展的一門新興臨床醫學的學科，其學術思想、研究方法和研究結果影響政府的衛生決策和醫學教育，指導醫師的臨床實踐和臨床科研，以致被稱為21世紀新興臨床醫學。這幾年我也是實證醫學的傳道者，而且將實證醫學和中醫學針灸結合，因為中醫藥針灸是來自臨床，而實證醫學是為臨床醫學服務。1996年前往參加紐約第四屆世界針灸學會聯合會（WFAS）國際學術研討會並發表論文，當時參加義大利針灸研究團主持的針灸臨床研究座談，而成為世界針聯的針灸臨床研究的委員，當時獲知世界衛生組織（WHO）在1995年已經訂立「針灸臨床研究規範」（Guidelines for clinical Research on Acupuncture ）。雖然身為醫師，從事多年臨床工作，而從事臨床研究，即要遵守規範，指導醫師及學生讀針灸臨床研究期刊論文，並自己從事針灸臨床研究。世界衛生組織在1995年公佈「藥物臨床試驗規範指南」（WHO Guidelines for GCP），我國衛生署在1996年11月公告「藥品優良臨床試驗規範」（Good clinical practice），而衛生署中醫藥委員會接著在1998年6月29日公告「中藥新藥查驗登記須知」，當時中醫藥委員會張成國主任委員及現在林宜信主委邀請我擔任「中藥新藥臨床試驗小組」的委員兼召集人，這幾年從事中醫藥臨床試驗的審查，並協助推動在各醫學中心設置「中醫藥臨床試驗中心」（GCP）。在學校中西醫結合研究所開立「中醫藥臨床試驗方法學和醫學倫理」及「實證醫學與中醫藥實證醫學」的課程。在中華針灸醫學會及實證醫學研討會演講「針灸醫學與實證醫學」。2004年7月6-7日應邀參加澳門主辦「國際中醫藥學會（ISCM）」舉辦國際中醫藥學術研討會暨《中醫循證醫學專家論壇》擔任專家小組委員，接著在2005年3月的國際中醫藥學會研討會大家提到實證醫學，贊同中醫藥要走「實證醫學」，我們從實證醫學（EBM）將中醫藥的實證醫學稱「中醫藥實證醫學」（EBCM）（Evidence-based Chinese Medicine）。2005年11月參加香港東華三院舉辦國際中醫藥學術大會，經由浸會大學中醫藥學院臨床部卞兆祥博士的介紹認識中國循證醫學中心主任李幼平教授，聽了她的敦敦不誨的演講「隨機對照臨床試驗統一標準CONSORT聲明」，很敬佩李教授對於實證醫學的執著努力用心，充滿感動的影響力。最短時間在四川大學華西醫院成立唯一中國實證醫學中心，這是全世界註冊認定的第12個cochrane中心（考克藍中心），積極舉辦全國各地循證醫學的種子教師，獲得國際實證醫學專家學者的肯定及讚賞。她邀請我參加2006年4月15-17日在成都四川大學華西醫院舉辦「第四屆亞太地區循證醫學研討會」，並指定加入制訂CONSORT for TCM 的27位委員之一。CONSORT為Consolidated Standards for Reporting of Trials 的簡寫，為臨床試驗的統一標準，以提高臨床試驗報告的質量。這聲明在1996年提出，2001年提出修正版。而中醫藥版在2004年已經有初步的草案，預定2007年正式公告，這次正好為CONSORT for TCM作草案再修定。21世紀科學發展突飛猛進，真的是終生學習新知。作為實證醫學的學者，除了漫遊實證醫學網站外，更想參觀世界各地的考克藍中心，敬佩及學習他們的熱忱奉獻。
二、實證醫學（EBM）
1971年英國內科醫師暨著名流行病學專家Dr.Archie Cochrance 在他的文章”Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Care”中明確說出「由於資源終將有限，因此應該使用正被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施，應用隨機對照試驗（RCT）的證據，會比其他任何證據更為可靠」，Cochrane教授及其同事率先進行探索性研究，於1979年提出「應根據特定病種及療法，將所有相關的RCT聯合起來進行綜合分析，並隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論」。20世紀80年代初期，加拿大著名臨床流行病學家David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理應用於指導臨床實踐，探索基於臨床問題的研究，以提高臨床療效，為實證醫學的產生奠定重要方法學和人才基礎。他的代表著作為「怎樣實踐和教授實證醫學」。1992年底，在Cochrane教授早期合作者Sir Iain Chalmers博士（現為爵士）的努力下，英國國家衛生服務部（National Health Service）(NHS) 資助牛津大學成立英國Cochrane中心（考科藍中心）。（全世界第一個Cochrane中心），旨在促進和協調醫療保健方面隨機對照試驗系統評價的生產和保存，以便依據最好的科學進展和研究結果服務於臨床醫療、衛生管理和高層決策，為此，英國國家衛生服務部資助�湸HS評價和傳播中心�蛗疇竻瑋N評估項目�颩^國的Cochrane評價小組的編輯部。1992年加拿大Mc Master大學實證醫學工作組正式在美國醫學會雜誌（JAMA）1992，268（17）：2420-2425發表文章，首次提出「實證醫學」的概念與術語。《實證醫學：醫學實踐教育的新途徑》（EBM：A New Approach to Teaching the practice of Medicine）。
1993年底英國Iain Chalmers博士創建Cochrane協作網（Cochrane Collaboration）(CC)邀請加拿大David Sackett 教授出任協作網首任主席（1993-1995年）規劃領導Cochrane協作網生產Cochrane系統評價，建立臨床研究數據庫工作。目前全世界有13國家設定Cochrane中心有英國、荷蘭、法國、挪威、義大利、加拿大、澳洲、巴西、南非、西班牙、德國、美國及中國。大陸中國循證醫學中心於1997年7月由衛生部科教司批准成立，1999年3月中心成功註冊，並被認定為享譽全球的Cochrane協作網，在亞洲唯一的Cochrane中心，為全球12 Cochrane中心之一。主任為李幼平教授。
三、中醫藥實證醫學（EBCM）
從事任何學科的學者，總要把歷史拉上很遠久，無論中西醫也是如此，西醫即想到古希臘希波克拉底（Hippocrates）(公元前460年-前370年），稱他為「西方醫學之父」。「實證醫學」，即引用希波克拉底的著作說「不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經驗」。他首次將觀察性試驗引入醫學領域。而許多學者包括Sachett大師在他的大作《實證醫學：醫學實踐教育的新途徑》也說中國在清朝乾隆時期的編著《考證》一書，即首次提出「實證」思維，使用證據的研究來解釋古代典籍。在宋朝1108年（宋大觀2年）唐慎微著作《經史證類大觀本草》（收錄中藥1,746種），提出通過人體試驗驗證人參效果。「欲試上黨人參者，當使二人同行，與人參含，一不與，度走三五里計，其不含人參者，必大喘；含者，氣息自如者，其人參乃真也」（沒有比較就沒有鑑別）。西醫第一個臨床隨機對照試驗（RCT），是由英國醫學研究委員會，於1948年由著名統計學家 Hill領導開展評估鏈霉素治療肺結核療效，該研究不僅在世界首次令人信服證實鏈霉素治療肺結核的卓越療效，也是世界上首次進行規範的RCT。1976年美國心理學家Glass首次提出Meta-分析（Meta-analysis）一詞及其統計學分析方法。1982年，英國chalmers提出累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病干預措施的隨機臨床試驗Meta-分析結果中，從而為完成針對某一干預措施所有高質量RCT的系統評價提供方法學支持。
由於我從事針灸醫學，這幾年針灸實證醫學研究論文逐漸增多，而且登載在SCI的醫學期刊中，對於針灸的干預大家會感到比中藥更為困難，但是對照組偽針灸（placebo）至少有德國海德堡Streiberg醫師的方法（Streiberg placebo Needle）及英國愛克西特大學Park醫師的方法（Park Sham Device）。對於中醫藥的複方（十種中藥複方）研究在1992年Lancet著名醫學雜誌也登載Efficacy of traditional chinese herbal therapy in adult atopic dermatitis:Lancet,1992；340：13-17。
1998年11月美國醫學會雜誌JAMA登載三篇，針、灸與中藥各一篇研究論文，研究方法全部採用嚴謹RCT的研究方法。目前有循證醫學Cochrane協作網有50個系統評價組（SR小組），其中中醫藥放入補充醫學組（Complementary medicine）。中醫藥的精髓來自「辨證論治」，中醫臨床診療是依照四診八綱，從整體出發，運用辨「證」的理論與方法，是集病因、病位、病狀；體徵、病理、病基於一體的「證」，以識別病證，以證候為根據，為有證可循，有指標可查，推斷病情，給予防治疾病。那麼中醫藥的辨「證」論治的「證」，也是實證醫學的「證」。對於中醫書籍的考證，在明朝吳崑《醫方考》（1584年）（明萬曆12年），在自序謂，「考其之藥，考其見證，考其名義，考其事跡，考其變通，考其得失，考其所以然之故」，有歸納法考證醫學。而明朝李時珍撰《奇經八脈考》（1578年）（明萬曆6年）寫著「奇經醫所易忽，故特詳其病源治法，並參考諸家之說，薈萃成編，其原委精詳，經緯貫徹」。薈萃即有現Meta一分析的雛形。中醫藥是臨床醫學，故應發展中醫藥的實證醫學（EBCM）。
四、第四屆亞太地區循證醫學研討會（APCEBM）
亞太地區循證醫學研討會（Asia-Pacific Conference on EBM）自第一屆在成都召開以來，每2年召開一次大會，第二屆也在成都，第三屆在香港中文大學，第三屆中國醫藥大學附設醫院有5人參加，李正淳主任，吳錫金主任，張維君醫師，許昇峰醫師，及蘇家嫺護理督導。（吳錫金主任與張維君醫師2001年9月曾前往英國學習實證醫學，返國後在圖書館設立「實證醫學中心」）。今年4月是第四屆研討會在成都四川大學華西醫院主辦，參加者有英國、澳洲、加拿大、德國、美國、中國、香港及台灣等，有300多人參加盛會。大會第二天有4個分會主題（1）循證決策與管理（2）循證研究（3）chi CTR（4）CONSORT for TCM（5）循證教育與傳播（6）循證臨床實驗（7）循證護理。台灣方面參加者，有中國醫藥大學暨附設醫院有張永賢教授和洪毓珮醫師，台北醫學大學台北市立萬芳醫院實證醫學中心陳杰峰主任醫師，成功大學附設醫院家醫部社區醫學科主任楊宜青醫師和婦產部黃于芳醫師共五人，我發表論文為「台灣中醫藥臨床試驗規範和應用現況」。
在大會前一天邀請英國牛津大學臨床流行病學教授，現英國Cochrane中心主任Michael clarke教授，作特別演講及Workshop，Mike相當年青，但已經有15年的RCT及系統評價的豐富經驗，2年18篇重要研究論文，超過30個系統評價隨機對照試驗，諄諄有條有理的介紹循證醫學系統評價及非隨機對照臨床試驗。英國牛津大學Cochrane中心現專職人員只有八位，但有不少兼職專家學者熱心參與耕耘。四川大學特聘clarke為客座教授及中國循證中心名譽主任。看到英國人熱誠傾囊相授實證醫學的豐富經驗。
大會圓滿結束，為著下屆第五屆亞太地區循證醫學研討會舉辦地點，首先由各地區實證中心作報告爭取，有南方醫學大學南方醫院、蘭州大學、廣西醫科大學及浙江大學等等，由院長、主任親自率團，親自用美麗生動的power point報告，經過熱烈討論及事先訪視，結果第五屆亞太地區循證醫學研討會（2008年）在蘭州大學，第六屆亞太地區循證醫學研討會（2010年）在廣西南寧廣西醫科大學舉辦。選擇在中國西方蘭州，醫學及實證醫學資源不是很充沛的地方舉辦，或者大會特別有用意，若是連醫學資源不豐富的地方，來積極推動及發展實證醫學，那麼全國推廣實證醫學應是相當順利。實證醫學在中國用心播種、已經發芽、加上耕耘、有著開花及結果。
在大會引起最熱烈的討論是世界衛生組織（WHO）日內瓦政策與協作研究官員陳安文教授（An-wen chen MD, phD）的報告「全球臨床註冊的挑戰」，及「臨床試驗註冊：WHO的進展與更新」。陳安文教授相當年青，畢業於牛津大學博士，為加拿大多倫多大學醫學部教授。由於過半的臨床試驗未發表，而陽性臨床試驗易於發表，及有的發表研究方法及結果，其可信度不足。現在開始要求凡是要從事臨床試驗（clinical trial）即要向世界衛生組織註冊。通過臨床試驗註冊，從研究的入口把關臨床試驗質量，臨床試驗註冊是指將臨床試驗的研究計畫預先註冊，並在國際互聯網上公告，任何人均可免費查詢任何臨床試驗的設計細節和各項標準及試驗結果，使臨床試驗信息完全透明化，以利公眾充分瞭解和評估各臨床試驗其證據強度。世界衛生組織已經建立註冊平台（WHO Clinical Trial Registry Platform）（CTRP），建立註冊網站為www.who.int/ictrp。
五、四川大學華西醫院中國循證醫學中心（Cochrane Center）
大會結束後，特別安排參觀中國唯一的循證醫學中心，也是亞洲唯一的循證醫學中心。全世界第一個Cochrane中心於1992年建立在英國牛津大學。在1995年左右中國開始有一些專家學者接觸實證醫學，甚至在英國牛津大學參與實證醫學，但有興趣的是中國第一個循證醫學中心在中國西部四川大學華西醫院誕生。四川大學華西臨床醫學院華西醫院，她的前身是英國、美國及加拿大基督教會於1892年在成都建立存仁及仁濟醫院，1914年華西協合大學成立醫學院，經過114年的建設成為「百年華西，世紀名院」。華西醫院佔地700餘畝，病床總數為全國最高4,100床，是國際知名的研究型的臨床醫學院暨醫院。（2004年10月四川大學與華西醫科大學合併）。實證醫學的發展有賴領導大力支持，培植優秀醫學院、公共衛生學院暨醫院等人才參與，及全體總動員，而且持之有恆，不斷學習。
經國際Cochrane協作網指導委員會正式批准註冊成為Cochrane協作網第12個中心。中國循證醫學的靈魂人物是中心主任李幼平教授帶領10個年青優秀專家團隊，在四川大學華西醫院信息樓7樓。李幼平教授也是移植工程與移植免疫衛生部重點實驗室主任，教育部科技創新團隊負責人，博士生導師，在醫學院開設「循證醫學」課程開創大陸循證醫學教育的先河。李幼平教授有韓愈所說大師風範，「師者；傳道，授業，解惑」在世界循證醫學學術競爭中跟進最快，差距最少，建立中國循證醫學教育及研究平台，2年時間即成功建立Cochrane中心， 且享譽全球協作網。Cochrane協作網是一個國際性組織，旨在通過制作、保存、傳播和更新醫學各領域的系統評價，為臨床治療實踐和醫療衛生決策提供可供的科學依據。（Cochrane系統評價產生於1988年）。2001年6月創立「中國循證醫學雜誌」原來是季刊，自2004年發行月刊，每年有十二個主題。中國循證醫學中心的網址為http://www.cjebm.org.cn 。
六、結語
由於自己是臨床醫師，一直從事臨床工作，也參與衛生署中醫藥委員會中醫藥臨床試驗的審查，對於中藥新藥的臨床試驗一直關懷，尤其「藥品優良臨床試驗規範」GCP把關。去年年底於香港國際中醫藥學術大會接觸到李幼平教授主講《隨機對照試驗報告統一標準》（CONSORT）（Consolidated Standards for Reporting of Trials）。雖然實證醫學的推展，採用嚴謹高質量的隨機對照臨床試驗RCT，但遺憾，既使是一流醫學雜誌發表RCT，其質量也不盡人意，或許只要是人做的觀察研究，就有可能存在偏差（Bias），以致一群臨床流行病學者、臨床醫師、臨床試驗專家、統計專家及生物醫學編輯等，在1996年提出CONSORT聲明，共同發表一個報告隨機對照試驗RCT的統一標準，適合醫學期刊的作者、讀者、編輯和審稿人閱讀使用，發表在美國醫學會雜誌JAMA 1996，276（8）：637-639。經過2001年又提出修定版，並發表在JAMA 2001；285（15）：1992-1995。2001年《中國循證醫學雜誌》即登載中文版CONSORT聲明。對於植物藥在2006年3月在Annals of lnternal Medicine發表CONSORT for Herbal 在期刊2006，144（5）：364-370。而中醫藥TCM（CONSORT for TCM）於2004年加拿大渥太華第三屆Cochrane Colloguium 由David Moher教授與李幼平教授等共同提出制訂CONSORT中醫藥推展版，今年提交CONSORT TCM草案，預定明年正式公佈。實證醫學（EBM）並非要替代臨床醫學的技術和經驗，而是以實證醫學為基礎，將醫師的臨床經驗與當前最好的實證相結合，促進其發表和更加完善。在《中國循證醫學雜誌》封底寫著「基於問題的研究，遵循證據的決策，關注實證的結果，後效評價（ revaluation），止于至善」，這是實證醫學的目標。（2006年5月1日）
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右一：陳杰峰，右二：張永賢，右三：Sir Muir Gray（爵士）
左一：楊宜青，左二：洪毓珮，左三：黃于芳
台灣參加第四屆亞太地區循證醫學（APCEBM）研討會人員 |
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應邀參加第四屆亞太地區循證醫學(APCEBM)研討會 ~ 張永賢
